Wie heeft de macht in de zorg?

Conflicthantering

Ondermaatse kwaliteit, verzekeraars die te veel winst maken, patiënten die hun zorg niet meer kunnen betalen: de zorgsector staat de laatste tijd in de schijnwerpers. Dat er ingrijpende veranderingen nodig zijn om deze problemen het hoofd te bieden is helder, maar welke veranderingen hebben echt een positief effect? En is de weg die nu is ingeslagen de weg die de zorgsector uit de problemen krijgt? Wie heeft eigenlijk de macht om die veranderingen vorm te geven?

Tijdens de bijeenkomst van de LinkedIn groep ‘Ondernemen in de zorg’ op 28 mei 2013 over zorgcontractering, werd een aantal presentaties gegeven waar ik de presentatie van de zorgverzekeraar uit wil lichten. Daarin zijn me twee dingen opgevallen: ten eerste het grote machtsverschil tussen verzekeraar en zorgverlener en ten tweede dat wat er niet uitgesproken werd tijdens de bijeenkomst. Mijn idee is dat er een aantal impliciete aannames gedaan wordt door alle partijen samen, waarbij ik me afvraag of die aannames kloppen.

Met dit artikel wil ik mijn perspectief geven op het machtsverschil en die impliciete aannames en daarmee een bijdrage leveren aan het gesprek over welke maatregelen bijdragen aan de vernieuwing van de zorg. Ook wil ik vanuit mijn eigen perspectief alternatieven aanreiken.

Machtsverhoudingen

“Machtigen hebben een obsessieve behoefte om hun macht te rechtvaardigen, door te verwijzen naar nobele principes, normen en waarden.” – Mauk Mulder

Legitieme macht

De presentatie van de zorgverzekeraar begon met een sheet over het huidige beeld dat bestaat over de zorgverzekeraars. Dat was geen rooskleurig beeld en woorden als ‘macht’, ‘winst’, ‘spreadsheetfreaks’ en ‘de vijand’ kwamen aan de orde.

Op één van de volgende sheets van de presentatie stond deze passage uit de zorgverzekeringswet:

‘…kritische zorginkopers die zorgaanbieders dwingen om doelmatig zorg (goede kwaliteit tegen een acceptabele prijs) te leveren.’

Dat er kritische zorginkopers nodig zijn kan ik me voorstellen. Maar als die zorginkopers de zorgverzekeraars zijn, die ook de opdracht van de overheid hebben om de regie te nemen in de zorg, is deze passage een legitimatie om een machtspositie in te nemen die in mijn ogen niet gezond is: ze mogen dwingend zijn naar professionals in een vakgebied dat niet het hunne is, over zorg die niet aan hen geleverd wordt, terwijl ze betaald worden door verzekerden die daartoe verplicht zijn. Daarnaast impliceert die passage dat ze ook mogen bepalen wat goede kwaliteit is en welke prijs daarbij redelijk is.

Wie gaat over de kwaliteit?

De kwaliteit van de zorg staat bij de verzekeraar hoog in het vaandel, zo bleek uit de presentatie. Deze kwaliteit werd gevat in termen als ‘volumenormen’ en ‘zorginkoopspecificaties’, samen met twee modellen over verbeteren van de zorg. Maar wat moet er nou in de praktijk gebeuren om de kwaliteit te waarborgen? Wie bepaalt er eigenlijk wat ‘kwaliteit’ is? En speelt de patiënt daar nog een rol in?

Een interessant gegeven is ook dat professionals, die een groot deel uitmaken van de zorgverleners, het best presteren als ze met rust gelaten worden. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat zowel de motivatie als de prestaties van professionals afnemen als de controle en procedures toenemen. Welke invloed krijgen deze professionals op de kwaliteit van hun werk? En hoe verhoudt zich dat tot de invloed die de zorgverzekeraar op hen uitoefent?

Kennis is macht

Toen de vertegenwoordiger van de zorgverzekeraar aan de zaal vroeg wie er wist welke kwaliteit zijn of haar organisatie levert, gingen er opvallend weinig handen omhoog. Daarmee wordt de indruk gewekt dat er weinig informatie bekend is over de kwaliteit die de zorg levert. Als een andere partij met cijfers komt over kwaliteit, of die nou juist en relevant zijn of niet, zijn die cijfers niet of onvoldoende te weerleggen. Die andere partij heeft dan de macht om de beeldvorming te bepalen.

De indruk die ik heb, is dat bij veel zorgverleners de interne transparantie om met elkaar informatie te delen ontbreekt. Mogelijk voelen de professionals zich niet veilig ten opzichte van elkaar, speelt interne politiek een rol, of is er angst voor reacties van de buitenwereld op fouten die gemaakt worden. Vaak zie je binnen zorginstellingen ook grote machtsverschillen, die kunnen de oorzaak zijn van een onveilig gevoel en politiek gedrag. In hoeverre zetten deze instellingen zichzelf nu buitenspel? En hoe kan de kwaliteit van je zorgverlening verbeteren als er geen kennis en informatie wordt gedeeld?

Wie betaalt bepaalt?

In dezelfde presentatie werd gesteld dat de zorgverzekeraar ‘Gedelegeerd opdrachtgever namens de verzekerde’ is. Zelf heb ik dat in de zorgverzekeringswet niet terug kunnen vinden. Sterker, het lijkt er meer op dat de verzekeraar ook opdrachtgever aan de verzekeringsnemer is, gezien het verplichte karakter van de premie, de zeggenschap van de verzekeraar over waar de zorg wordt afgenomen en over de hoogte van de vergoeding als de verzekerde besluit de zorg ergens anders af te nemen. Daarmee lijkt van een relatie met de verzekerde als opdrachtnemer geen enkele sprake te zijn, in ieder geval heeft de verzekeraar daarin de schijn behoorlijk tegen. Mijn vraag aan de verzekeraars zou zijn: hoe ga je invulling geven aan dit gedelegeerd opdrachtgeverschap en op welke manier krijgt de verzekerde daarmee zeggenschap over zijn eigen zorginkoop?

Kosten van verantwoording

Een andere vraag die bij me opkwam is welke kosten gemoeid zijn met het afleggen van verantwoording van de professionals aan de zorgverzekeraars. Ongetwijfeld wordt er veel tijd en moeite gestoken in die verantwoording, en mijn vraag is welk deel van die verantwoording wezenlijk bijdraagt aan de kwaliteit van de zorg. Welke kostenbesparing kan gerealiseerd worden door alleen die verantwoording af te leggen die aantoonbaar bijdraagt aan een betere, betaalbare zorgverlening?

Te goeder trouw?

Ik ben erg benieuwd hoe de zorgverzekeraars omgaan met de machtspositie die ze hebben. Ze hebben niet alleen de schijn en het bestaande beeld tegen, maar ook de ervaringen en voorbeelden die de laatste tijd in de media zijn gekomen. Welke maatregelen nemen de verzekeraars om aan te tonen dat ze te goeder trouw zijn? En wat zijn de criteria aan de zorgverleners om de regie weer terug te leggen op de plek waar deze in mijn ogen hoort te liggen: bij de zorgverleners?

Impliciete aannames

Voor mij als leek in het publiek was het opvallend dat het eerste deel van de presentatie nauwelijks tot vragen of opmerkingen leidde. Daar waar ik zelf van de ene verbazing in de andere viel, barstte de discussie pas los toen het over de kosten ging. Daaruit leid ik af dat over de inhoud van het eerste deel al geen discussie meer is, omdat men de impliciete aannames die gedaan worden met elkaar deelt. Ik vraag me af of mijn beeld klopt en doe in dit stuk een poging de aannames inzichtelijk te maken en na te gaan of de aanname terecht is.

De zorgsector kan het zelf niet

Gaandeweg de presentatie kreeg ik de indruk dat zowel de zorgverzekeraar als de zorgverleners in de zaal geloven dat de zorgsector zelf niet in staat is kwalitatief goede zorg tegen een redelijke prijs te leveren. Ik vraag me af of die aanname terecht is. Welke rol hebben de overheid, regelgeving en veranderende omstandigheden gespeeld de afgelopen tijd? Heeft de zorgsector een eerlijke kans gekregen zelf de regie te nemen en goede zorg te organiseren? En wat maakt dat ze het nu onder (nog) hogere druk en onder aansturing van zorgverzekeraars met minder kennis van het vakgebied, wel zouden kunnen?

De indruk die ik krijg is dat het nooit echt aan de sector zelf is overgelaten. Vanaf het begin hebben niet de patiënt en de kwaliteit centraal kunnen staan door een overmaat aan verantwoordingsplicht en controlemechanismen. En nu is de oplossing de druk verder op te voeren, nog meer te controleren en verantwoorden, kortom: meer te doen van wat niet heeft gewerkt. De kans lijkt mij groot dat deze weg een heilloze is.

Complexiteit kan je platslaan

Een ander opvallende aanname, die niet ter discussie lijkt te staan, is de aanname dat je zorgverlening kunt ‘platslaan’ tot ‘producten’ die geleverd worden. Er wordt gesproken over een ‘total hip’ als het product dat een standaard operatie omvat waarbij een heup wordt vervangen door een kunstheup. Daarbij wordt in mijn ogen voorbij gegaan aan de complexiteit en de uniciteit van iedere operatie ten gunste van een, zo kwam het op mij over, eenvoudiger rekenmodel.

Het probleem dat ik daarbij zie is niet zozeer de suggestie dat het hier om standaard producten gaat, maar wel dat daarmee de chirurg en het ziekenhuis worden neergezet als leveranciers van een standaard product. Alsof het om lopende bandwerk zou gaan en niet om een zeer specialistische ingreep met grote impact op een mensenleven. In mijn ogen wordt voorbijgegaan aan het vakmanschap van de arts en de professionaliteit van het ziekenhuis. Door deze vereenvoudiging aan te nemen, geven de zorgverleners een deel van hun macht, in dit geval expertisemacht, uit handen.

Concurrentie leidt tot betere kwaliteit en lagere kosten

Nog een citaat uit de sheet over de zorgverzekeringswet:

‘…concurrentie tussen de zorgverzekeraars uiteindelijk leidt tot een zo efficiënt en klantvriendelijk mogelijke inrichting van de zorg.’

De eerste vraag die dit oproept is hoe concurrentie tussen zorgverzekeraars effect heeft op de inrichting van de zorg. Via welke weg worden precies de efficiëntie en klantvriendelijkheid beïnvloed? En wat aan de concurrentie tussen de verzekeraars levert daar dan een bijdrage aan?

Ten tweede vraag ik mij af of concurrentie überhaupt leidt tot meer efficiëntie en klantvriendelijkheid. Er zijn voorbeelden te over uit verschillende industrieën waaruit eerder het tegendeel blijkt. Op veel plekken zie je nu juist co-creatie en samenwerking toenemen als antwoord op de uitwassen van het concurrentiemodel. Ik geloof dat de zorgsector eerder gebaat is bij samenwerking en onderlinge uitwisseling van kennis dan bij concurrentie.

Alternatieven

De professional bepaalt de kwaliteit

De echte kennis en kunde in de zorg ligt bij de professionals die er werken. Hoe je de aansturing ook organiseert, het zijn deze professionals die de uiteindelijke kwaliteit van de zorgverlening bepalen. Als deze professionals in staat zijn hun kwaliteit meetbaar te maken en aan te tonen, dan kunnen stappen gezet worden om de regie terug naar de zorg zelf te brengen. Daartoe zullen deze professionals de verantwoordelijkheid moeten nemen voor het eigen aandeel in de situatie die nu ontstaan is.

Samenwerken in plaats van concurreren

Wat ik veel hoor van mensen die in de zorg werken, is dat er in veel zorginstellingen zelf een competitieve cultuur heerst. Professionals hebben moeite zich kwetsbaar op te stellen en inzicht te geven in de kwaliteit van de prestaties die ze leveren. Mensen maken fouten, maar als ze verborgen blijven is er vrijwel geen leereffect.

De uitdaging van de zorg is dan ook om deze cultuur te doorbreken, daar waar ze aanwezig is. Niet meer concurrentie, maar juist het afbreken van de huidige competitieve structuur en meer gaan samenwerken en delen is in mijn ogen de weg naar meer kwaliteit en een betaalbare zorg. Een échte professional heeft de wil zich steeds te verbeteren. Dat kan alleen door open en transparant te zijn over je eigen proces en anderen daarin mee te laten kijken. Dan wordt het ook makkelijker om je gezamenlijke kwaliteit meetbaar te maken. Samen groeien, leren van elkaar en met elkaar zie ik als basis voor de zorgcultuur.

De zorgverzekeraar als dienend leider

“Alleen wanneer de morele vorming van leiders wordt gedragen door de keuze om te dienen, en alleen dán, corrumpeert de hiërarchische macht die de leider scheidt van de geleiden niet.” – Robert K. Greenleaf

Daar waar de zorgsector de uitdaging heeft transparant te worden, kennis te delen en zelf de regie te nemen over de kwaliteit, is de uitdaging voor de zorgverzekeraars om de zorg te helpen deze stap te maken. De zorgverzekeraars hebben de regierol gekregen van de overheid, het is aan de verzekeraars zelf hoe ze deze rol invullen.

Door zich als ‘dienend leider’ op te stellen, stelt de verzekeraar de ontwikkeling van de professionaliteit in de zorg centraal. De regie kan dan stap voor stap gedelegeerd worden aan de zorgverleners, daar waar ze laten zien dat ze dat aankunnen. Cruciaal hierin is dat gestuurd wordt op de output, het resultaat aan het eind van het proces, en niet op meetpunten tijdens het proces. Daarbij kan je zowel de kosten als de kwaliteit meten aan het eind. Urenverantwoording is daarbij niet nodig, de professional is de enige die kan beoordelen welke tijdsbesteding in dat specifieke geval nodig is. Wel kan daar peer-review op plaatsvinden.

Hiermee wordt de machtsbalans hersteld en krijgt de zorgsector ook echt de kans zichzelf goed te organiseren. Dit is in mijn ogen dé manier om te laten zien dat het je echt om de kwaliteit van de zorg te doen is, dat de patiënt centraal staat.

0 antwoorden

Plaats een Reactie

Meepraten?
Draag gerust bij!

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.